همچنین احتمال ابتلا به عفونت HPV و کانسر ناشی از آن با توجه به طول عمر باقی مانده این بیماران بسیار اندک است.
بنابراین در زنان بالای 65 سال اگر :
- اگر سابقه قبلی کانسر سرویکس و یا CIN2/3 وجود نداشته باشد،
- وضعیت Adequate negative screening داشته باشند،
می توان غربالگری را در این زنان ادامه نداد.
نکته: وضعیت Adequate negative screening به مواردی گفته می شود که طی 10 سال گذشته:
- سه آزمایش متوالی پاپ اسمیر طبیعی داشته باشند
- یا دو آزمایش پاپ اسمیرنرمال و همراه با یک آزمایش منفی همزمان برای HPV بصورت co-testing
- و حداقل یکی از این آزمایشات در 5 سال گذشته انجام شده باشد.
در صورتی که هر کدام موارد ذکر شده در بالا (سابقه کانسر سرویکس ، CIN2/3 و …) وجود داشته باشد لازم است غربالگری تا 20 سال دیگر هم ادامه یابد.
اگر فردی تحت عمل هیستروکتومی (خارج کردن رحم از بدن) همراه با خارج کردن دهانه رحم قرار گرفته شده باشد و قاقد سابقه ابتلا به کانسر سرویکس و یا CIN2/3 باشد ، می توان غربالگری را مهار نمود.
اگر فرد سابقه ابتلا به CIN2/3 داشته باشد و حتی سرویکس خارج شده باشد و یا حتی بالای 65 سال باشد باید تا 20 سال غربالگری HPV از ناحیه کاف واژن ادامه یابد.
اگر هیستروکتومی بدون خارج کردن دهانه رحم صورت گرفته باشد باید غربالگری HPV ادامه یابد.
غربالگری بعد از واکسیناسیون HPV
واکسن HPV ، برعلیه تعداد محدود و خاصی از ژنوتایپ های HPV ایمنی ایجاد می کند و شامل همه تایپ های انکوژن ویروس نمی شود.
بنابراین بعد از واکسیناسیون HPV ، برنامه غربالگری تغییری پیدا نمی کند و لازم است زنان بعد از 21 سالگی حتی در صورت دریافت واکسن ، بطور منظم معاینه سرویکس و تست های غربالگری را طبق برنامه روتین خود انجام دهند.
غربالگری بیماران مبتلا به HIV
چون در افراد مبتلا به عفونت HIV در هر سنی (حتی جوانی) سرعت پیشرفت سیتولوژی غیرطبیعی به ضایعات پیش کانسریک و کانسریک بسیار سریع و شدید است بنابراین در این بیماران غربالگری جهت HPV باید یکسال بعد از شروع فعالیت جنسی (صرف نظر از سن بیمار و یا مسیر انتقال ویروس HIV) ، آغاز شود.
این غربالگری در این بیماران باید تا آخر عمر ادامه یابد.
در زنان HIV مثبت و سن کمتر از 30 سال غربالگری با پاپ اسمیر کافی است و از 30 سال به بالا یا بصورت co-testing و یا بصورت HPV alone قابل انجام است. در صورت منفی بودن هر دو تست بهتر است فواصل زمانی 3 سال برای غربالگری این افراد (به جای 5 سال در افراد نرمال) در نظر گرفته شود.
درمان
تاکنون تمام اقدامات درمانی مربوط به رفع ظاهری زگیل های تناسلی و یا برداشتن ضایعات پیش سرطانی و یا سرطانی تایید شده با روش های پاتولوژیک می باشد و هیچ درمانی ثابت شده ای برای حذف و یا مقابله با ویروس HPV معرفی نشده است.
بنابراین مهمترین اقدام برای کاهش میزان بروز کانسر سرویکس ، افزایش میزان غربالگری و تجویز واکسن است.
برای این منظور زنانی که تا به حال از برنامه های غربالگری استفاده نکرده اند و یا بندرت تحت غربالگری قرار گرفته اند هدف اصلی و اول خواهند بود.
پروتکل جدید غربالگری HPV (first line HPV testing) :
از 24 اپریل سال 2014 (FDA) Food and drug administration ) استفاده از تست HPV DNA (Cobas HPV test, Roche Molecular Systems ,Inc) به تنهایی را به عنوان یک تست اولیه غربالگری در زنان 25 سال و بیشتر تایید نمود.
این تست تایپ 16 و 18 ویروس را به طور جداگانه شناسایی می کند ولی برای 12 تایپ پرخطر اضافی دیگر نتایج را به صورت غیر تفکیکی و یکجا (Pooled) ارائه می نماید.
همچنین BD Onclarity HPV Assay نیز از سوی FDA (که در ایران به روش Aptima معروف است) ، به عنوان تست اولیه غربالگری در زنان پذیرفته شده است که 14 تایپ پرخطر HPV را به صورت غیر تفکیکی و یکجا (Pooled) تعیین کرده و ژنوتایپ 16،18،45را نیز به طور جداگانه مشخص می کند.
غربالگری با روش First line HPV testing یا High Risk HPV testing در سن 25 سالگی آغاز و در سن 74 سالگی متوقف می شود و فواصل غربالگری نیز به هر 5 سال یکبار تغییر می یابد.
مطالعات نشان می دهد این روش نسبت به سیتولوژی می تواند حفاظت بیشتری در برابر CIN3 و کانسر سرویکس ایجاد کند.
بهرحال هنوز First line HPV testing در دستورالعمل هاب غربالگری کانر سرویکس وارد نشده است ولی انجمن های مرتبط در حال جمع آوری اطلاعات و مدارک لازم جهت تعیین ضرورت انجام این تست هستند.
مدیریت شریک جنسی فرد مبتلا به عفونت با HPV
آگاه کردن شریک جنسی فعلی یا آینده فرد مبتلا به عفونت با HPV فایده مشخصی نداشته و این افراد نیاز به انجام آزمایش برای HPV ندارند.
در این مورد توجه دادن افراد به نکات زیر ممکن است مفید باشد:
اکثر افراد فعال از نظر جنسی ممکن است بدون اینکه خودشان متوجه شوند به عفونت با HPV مبتلا گردند.
یک یا هر دو شریک جنسی، حتی اگر فاقد پاپ اسمیر غیر طبیعی یا زگیل باشند، HPV را به راحتی به هم منتقل کرده و با همدیگه به اشتراک (share) می گذارند.
در این صورت فرد عامل انتقال مشخص نمی شود.
ابتلا به HPV به منزله ی داشتن تماس جنسی خارج از رابطه ی خانوادگی نیست.
استفاده مداوم و صحیح از کاندوم می تواند احتمال انتقال HPV را (تا 70%) کاهش دهد.
در مورد انجام آزمایش برای HPV نیز باید خاطر نشان که اولا این آزمایش در سایر ضایعات مرتبط با HPV مانند زگیل ارزش تشخیصی نداشته و ضرورتی ندارد،
ثانیا انجام آن در زنان کمتر از 25 سال فاقد اهمیت تشخیصی بوده و مفید نمی باشد و در نهایت انجام آزمایش برای HPV در مردان در هیچ سنی اهمیت تشخیصی ندارد.
پیشگیری از انتقال جنسی HPV
گرچه پرهیز از فعالیت جنسی، مطمئن ترین راه پیشگیری از ابتلا به عفونت با این ویروس است با این حال در شرایط دیگر از جمله:
- رابطه تک همسری (Monogamy)،
- محدود کردن تعداد شرکای جنسی ،
- یا انتخاب فردی که در گذشته شرکای جنسی محدودی داشته است،
- استفاده از کاندوم،
- حذف زگیل های ژنیتالی
- و واکسیناسیون بر علیه HPV شانس ابتلا به عفونت را کاهش داد.
با این حال باید به خاطر داشت که عفونت با HPV آنقدر شایع است که اغلب افراد آلوده قبل از مراجعه به پزشک شریک جنسی خود را آلوده می کنند.
بنابراین حتی در افراد دارای یک شریک جنسی مادام العمر هم امکان ابتلا به عفونت با ویروس پاپیلومای انسانی وجود دارد.
HPV و زایمان
نحوه انتقال HPV از مادر حامله به ماحصل حاملگی در دوره بارداری (ترنس پلاسنتال، پری ناتال یا Post natal) مشخص نیست.
خطر انتقال HPV از مادر به کودک در حین زایمان بسیار اندک است و در این موارد حتی اگر نوزاد به ویروس آلوده شده باشد به راحتی می تواند آن را از بدن خود پاک کند.
نوزاد تولد یافته از مادر مبتلا به زگیل تناسلی معمولا دچار عوارض مرتبط با عفونت HPV نمی شود.
گاهی و در موارد بسیار نادر چنین نوزادی ممکن است به پاپیلوماتوز تنفسی عود کننده مبتلا گردد.
در این مورد اینکه سزارین بتواند از ابتلا نوزاد به پاپیلوماتوز تنفسی جلوگیری کند مشخص نیست.
بنابراین انجام سزارین تنها برای پیشگیری از انتقال عفونت HPV به نوزاد توجیه پذیر نبوده و نباید صورت گیرد.
تنها زمانی که زگیل ژنیتال منجر به مسدود شدن دهانه لگن شده باشد یا خطر خونریزی شدید از ضایعه در زمان زایمان طبیعی وجود داشته باشد اقدام به زایمان از طریق سزارین توصیه می شود.
واکسن HPV
برای ساخت واکسن بر علیه ویروس پاپیلومای انسانی با روش بیوتکنولوژی نوترکیب پوسته (Shell) خالی تشکیل می شود که شکل سه بعدی ویروس را شبیه سازی می کند.
واکسن حاوی DNA نبوده و ترکیبات جیوه نیز ندارد.
واکسن، پروتئین نوترکیب LI، پروتئین ماژور کپسید است که اختصاصی تایپ بوده و پارتیکل های مشابه ویروس (Virus like particles) را ایجاد می کند و می تواند سطوح بالاتر آنتی بادی های نوترولیزان نسبت به عفونت طبیعی HPV ایجاد کند.
در حال حاضر سه نوع واکسن، دو ، چهار و 9 ظرفیتی، بر علیه ویروس پاپیلومای انسانی در دسترس است و هر سه واکسن در برابر تایپ های 16 و 18 ویروس، که عامل 70% کانسرهای سرویکس هستند، فرد را محافظت می کنند.
واکسن چهار ظرفیتی همچنین در برابر تایپ 6 و 11 که عامل 90% زگیل های ژنیتال هستند نیز پوشش مناسب ایجاد می کند
منبع: