اختلالات دستگاه تناسلی زنان : اختلالات رحمی
اندومتریوز- علائم
علایم اندومتریوز به محل قرارگیری بافت اندومتری خارج رحمی بستگی دارد و می تواند متغییر باشد .
این علایم عبارتند از :
درد قاعدگی (دیس منوره)
درد لگنی و شکمی خارج از زمان قاعدگی
عادت ماهانه شدید (منوراژی ) و طولانی ، لخته ، لکه بینی پیش از قاعدگی
درد هنگام مقاربت جنسی (دیس پارونیا)
اختلالات شکمی مثل حرکات روده ای دردناک ، اسهال ، یبوست، خونریزی از روده
بارداری مشکل
ادرار دردناک
درد پشت، لگن یا پا
شدت علائم ارتباط حتمی با شدت اندومتریوز ندارد. فردی با اندومتریوز شدید ممکن است هیچ علایمی نداشته باشد در حالی که فردی با اندومتریوز خفیف ممکن است علایمی شدید داشته باشد. با اینکه به طور معمول همه زنان ، علایم اندومتریوز را در طول عادت ماهانه خود تجربه می کنند.
ولی درد های متفاوت دیگری همراه با علایم اندومتریوز وجود دارد که می تواند در سایر اوقات هم اتفاق بیافتد و حتی بعد از یائسگی هم ادامه داشته باشد . پیش بینی درد یا ناراحتی و بازگشت علایم بعد از درمان و اختلالات بارداری می تواند سبب افسردگی ، اضطراب ، عصبانیت ، ناامیدی و استرس بین مبتلایان گردد.
علل
اگر چه برخی از نظریه ها علت دقیق اندومتریوز را مشخص نکرده اند ولی نظریه رایجی که ” قاعدگی بازگشتی ” نامیده می شود، بیان می دارد که بافت های اندومتری طی عادت ماهانه ، از طریق لوله های فالوپی به داخل حفره لگنی فرستاده می شوند تا روی ارگان های لگنی و پریتوئن قرار بگیرند. با این حال نمونه های زیادی وجود دارد که دارای درجات مختلفی از قاعدگی بازگشتی هستند ولی مبتلا به اندومتریوز نیستند. این نظریه همچنین بر تاثیر کاهش سیستم ایمنی بدن به عنوان عاملی اصلی تاکید دارد .
نظریه دیگری بر احتمال تغییر نحوه قرارگیری بافت های اندومتری در فضای لگنی و شکمی تحت پاسخ به تحریکاتی مثل التهاب یا افزایش سطح استروژن(مثلا در زمان بلوغ) تاکید دارد. برخی معتقدند که پراکنش بافت اندومتری هنگام تشکیل جنین ، سیستم گردش خون یا لنفاوی یا جراحی های ژنیکولوژی اتفاق می افتد . تحقیقات فعلی بر روی تاثیر ژنتیک در پیشرفت اندومتریوز انجام می شود.
عوامل خطر
اندومتریوز در هر سنی می تواند ایجاد شود .
چندین عامل بر ایجاد آن موثر می باشد که عبارتند از:
الگوی قاعدگی
به وجود آمدن اندومتریوز تحت تاثیر تعداد دوره های قاعدگی زنان هست . شروع سریع منارک ( اولین قاعدگی)، عادات ماهانه کوتاه (زیر 28 سال)، عادات ماهانه طولانی ( بیشتر از 7 روز) ، عادات ماهانه منظم و عادات ماهانه شدید همگی با احتمال افزایش خطر ابتلا در ارتباط می باشند.
سابقه خانوادگی
احتمال ابتلا در زنی با وجود سابقه خانوادگی اندومتریوز زیاد است و جهت بروز اندومتریوز شدید مستعدتر هستند.
سابقه تولید مثلی
تعداد عادت ماهانه در پی بارداری و شیردهی کاهش می یابد که در نتیجه زمان کافی برای قاعدگی بازگشتی وجود دارد . تعداد کم یا فقدان فرزند سبب افزایش خطر ابتلا به اندومتریوز می شود .
سیستم ایمنی
زنان مبتلا به اندومتریوز به طور قابل ملاحظه ای به بیماری های خودایمنی مثل آرتریت روماتوئید، مولتیپل اسکلروزیس ، آلرژی و آسم نیز مبتلا هستند .
انسداد در خروج خون قاعدگی
به نظر می رسد انسداد به علت اختلالات مادرزادی یا سرویکس باریک ، احتمال بروز قاعدگی بازگشتی و متعاقبا اندومتریوز را افزایش می دهد.
سموم محیطی
مطالعات از ارتباط بین دیوکسین و خطر ابتلا به اندومتریوز حاکی است. تصور می شود که دیوکسین به خاطر تشابه با هورمون استروژن و یا مقابله با سیستم ایمنی سبب بروز اندومتریوز می گردد. نگرانی هایی نسبت به سطوح دیوکسین در تامپون های ابریشمی بیان شده است ولی مطالعات نشان می دهند که زنان اغلب نه به خاطر استفاده از تامپون بلکه به خاطر مصرف غذاهای با مقادیر فراوان دیوکسین یا مواد مشابه در معرض خطر قرار می گیرند.
روش های درمانی
روش های درمانی مختلفی برای مبتلایان به اندومتریوز وجود دارد. روش درمانی انتخابی برای بیماران به چندین عامل شامل شدت علایم، محل قرارگیری اندومتریوز ، سن بیمار و نتایج مورد انتظار بیمار( توانایی باروری ، کاهش درد ) بستگی دارد. تصور غلط راجع به اندومتریوز این است که داشتن فرزند می تواند سبب درمان اختلال گردد ، در صورتیکه اندومتریوز در دوران بارداری به طور کامل از بین می رود ولی برخی از مبتلایان ، درد شدیدتری را در ماه های اول بارداری تجربه می کنند.
در زنانی که بارداری سبب از بین رفتن علایم شده است ، بازگشت و عود علایم طی پنج سال آینده اتفاق خواهد افتاد و برای برخی نیز علایم به محض شروع قاعدگی مجددا بروز می کند.
درمان دارویی
درمان دارویی به کار برده شده برای اندومتریوز ، میزان هورمون ها را تنظیم می کنند یا سبب تسکین درد می گردند. به خاطر کاهش بافت های اندومتری در طول بارداری و یائسگی ، بسیاری از داروهای هورمونی سعی در ایجاد وضعیت هورمونی مشابه دارند. بسیار مهم است که بدانید درمان دارویی فقط می تواند به کوچک کردن بافت های اندومتری بپردازد ولی اثری روی چسبندگی های حاصله ندارد.
داروی انتخابی برای هر فرد متناسب با شرایط فردی شخص شامل خطرات احتمالی، مزایا و عوارض آن انتخاب می شود. فرد باید راجع به آن مشاوره های طولانی با پزشک خود داشته باشد. علی رغم همه درمان های دارویی انجام گرفته ، اندومتریوز می تواند در افراد با میزان عود بالا و نوع بسیار شدید آن، مجددا ظهور کند.
داروهای ضد التهابی غیراستروئیدی
این داروها مانع تولید پروستاگلاندین ها در بدن می شوند. وظیفه پروستاگلاندین ها در بدن شامل ایجاد انقباضات در طول عادت ماهانه برای کمک به تخریب اندومتریوم است . این انقباضات می تواند سبب درد گردد. تصور بر این است که زنان مبتلا به اندومتریوز ، پروستاگلاندین بیشتری نسبت به زنان غیر مبتلا تولید می کنند. داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی به خاطر ممانعت از تولید پروستاگلاندین ها ، اگر روز قبل از شروع عادت ماهانه مصرف شوند کارایی بالایی دارند.
زنان ممکن است داروهای مختلف این دسته دارویی را مصرف کنند تا بتوانند داروی مناسب شرایط خود را پیدا کنند . عوارض جانبی شایع داروهای ضدالتهابی غیر استروئیدی شامل تهوع ، استفراغ، اسهال ، ناراحتی های معده و زخم معده می باشد که استفاده همزمان این داروها با غذا یا شیر سبب کاهش عوارض جانبی می گردد.
قرص ضد بارداری
زنان می توانند با مصرف قرص ضد بارداری ، دوره قاعدگی را حذف کنند و احتمال بروز دردهای مرتبط با پروستاگلاندین را کاهش دهند . به خاطر خونریزی تاخیری ایجاد شده متعاقب مصرف قرص ، خونریزی و احتمال خروج بافت اندومتری از رحم طی فرآیند قاعدگی بازگشتی نیز کاهش می یابد. قرص هایی که نسبت پروژسترون به استروژن در آنها بالاتر است، مورد استقبال بیشتری قرار می گیرند. قرص برای جوانان و زنانی که علایم خفیفی دارند، به ویژه برای کسانی که توانایی دسترسی به داروهای دیگر را ندارند، کاربرد بیشتری دارد.
پروژسترون ها
پروژسترون ها نقشی ضد استروژنی دارند که مانع از رشد بافت های اندومتری می شوند. پروژسترون ها به شکل قرص، آمپول یا ایمپلنت های قابل جایگذاری در رحم تولید می شوند. عوارض جانبی آن وابسته به نحوه مصرف، متفاوت است ولی به طور کلی شامل افزایش وزن، احتباس ادراری ، تهوع، خونریزی ناگهانی، افسردگی و خستگی ( در نوع داخل رحمی کمتر است ) می باشد. تحقیقاتی که بر روی جدیدترین داروی پروژسترونی یعنی ” دینوژست ” انجام شده ، نشانگر کاهش شدید عوارض جانبی آن نسبت به سایر داروهای پروژسترونی است.
ابزار ضدبارداری داخل رحمی Mirena که ابزار کوچک پلاستیکی است که داخل رحم قرار داده می شود . این ابزار چون سبب رهاسازی پروژسترون فقط در داخل رحم می شود و در کل بدن پخش نمی شود ، عوارض جانبی کمتری نسبت به سایر روش ها دارد. روش Mirena در کوتاه سازی مدت زمان و کاهش درد قاعدگی موثر است.
آگونیست های هورمون آزادکننده گونادوتروپین
این هورمون ها شکلی صناعی از هورمون آزادکننده گونادوتروپین هستند که به صورت تزریقی یا اسپری بینی مورد استفاده قرار می گیرند و سبب ایجاد یائسگی ساختگی از طریق ممانعت از تولید استروژن و پروژسترون توسط تخمدان می شوند. فقدان استروژن سبب تخریب بافت های اندومتری می شود.
عوارض جانبی آگونیست های هورمون آزادکننده گونادوتروپین شامل علایم مرتبط با یائسگی مثل کاهش حجم استخوانی می باشد. اگر چه کاهش حجم استخوانی بعد از اتمام دوره دارویی، به سرعت قابل جبران است ولی جهت کاهش احتمال خطر ، بهتر است مدت درمان دارویی به 6 ماه تقلیل بیابد. هورمون درمانی همزمان با آگونیست های هورمون آزادکننده گونادوتروپین به کار می رود تا کمکی برای غلبه بر علایم مرتبط با یائسگی باشد.
آگونیست های هورمون آزادکننده گونادوتروپین نباید در طول بارداری یا شیردهی مورد مصرف قرار گیرد . با این حال مطالعات نشانگر این است که زنانی که سه تا شش ماه قبل ازانجام IVF ، این هورمون ها را دریافت کرده اند احتمال بارداری آنها ، افزایش چهار برابری داشته است و شانس بیشتری جهت تکمیل مدت بارداری خود دارند.
دانازول و ژسترینون
دانازول یک استروئید متوسط آنابولیکی است که شامل حالتی ضعیف شده از تستوسترون است. این دارو با ایجاد حالتی مشابه به یائسگی مانع به وجود آمدن اندومتریوز می شود.در اغلب زنان بعد از مصرف آن، قطع قاعدگی رخ می دهد. عوارض جانبی مربوط به کاهش استروژن عبارتند از : خشکی واژن ، گرگرفتگی و تعریق شبانه .
عوارض مربوط به افزایش تستوسترون شامل افزایش وزن، افزایش قدرت عضلانی، کاهش اندازه پستان ، آکنه یا پوست چرب، افزایش مو در صورت و بدن و تغییرات صدا می باشند. داروی دیگر ایجاد کننده حالتی مشابه یائسگی ، استروئید ژسترینون می باشد. عوارض مصرف این دارو نیز مشابه دانازول می باشد ولی اثرات به وجود آورنده صفات مردانه در آن کمتر می باشد. هر دو داروی دانازول و ژسترینون در زمان بارداری یا شیردهی ممنوعیت مصرف دارند.
جراحی
جراحی نقشی اصلی در شناسایی و درمان اندومتریوز بر عهده دارد. ، علایم می توانند علی رغم انجام درمان های دارویی مجددا بروز کنند. برخلاف بیشتر درمان های دارویی، جراحی می تواند نازایی را درمان کند.
لاپاروسکوپی
خارج کردن ضایعات و اتصالات اندومتریوزی به صورت جراحی می تواند طی یک لاپاروسکوپی تشخیصی انجام شود. طی هر روند پزشکی ، خطراتی مرتبط با جراحی و بیهوشی وجود دارد که شایع ترین عارضه جراحی بعد از لاپاروسکوپی، درد و ناراحتی در شکم و شانه ها می باشد. این درد به دلیل پر کردن حفره شکمی با گاز دی اکسید کربن است و ممکن است برای چندین روز احساس شود.
سایر عوارض جراحی می تواند شامل افزایش چسبندگی و به صورت نادر آسیب به ساختارهای لگنی باشد. همچنین ممکن است تمام اندومتریوز ها برای جراح قابل مشاهده نباشند و بنابراین خارج نگردند. بسیاری از بیماران طی همان روز جراحی مرخص می شوند و بین 5 تا 7 روز زمان جهت بهبودی نسبی نیاز هست و طی هفته دوم امکان بازگشت به کار برای فرد فراهم می شود.
لاپاراتومی
اگر بیمار دارای اندومتریوز و چسبندگی شدید باشد یا انجام لاپاروسکوپی ممکن نباشد، از لاپاراتومی جهت ایجاد برش طویلی در شکم استفاده می گردد. بیمار جهت بهبودی کامل، نیازمند 3تا 5 روز اقامت در بیمارستان و تقریبا 6 هفته استراحت در منزل می باشد.
هیسترکتومی ( خارج کردن رحم)
اگر علایم بیمار علی رغم درمان های دارویی و جراحی همچنان پابرجا باشد، هیسترکتومی انتخاب بعدی خواهد بود. این جراحی زمانی به کار می رود که سایر روش های درمانی با شکست روبرو شده باشند. طی جراحی هیسترکتومی ، رحم وهمه ضایعات اندومتریوزی خارج می گردد. اگر تخمدان ها دچار آندومتریوز نشده باشند، می توان آنها را حفظ کرد تا از یائسگی متعاقب جراحی جلوگیری کرد.
با این حال مطالعات نشانگر عود علایم در افرادی است که یک یا هر دو تخمدان آنها حفظ شده است که نیازمند انجام جراحی های دیگر نیز هست. بیماران باید درباره جوانب مثبت و منفی حفظ تخمدان در هنگام هیسترکتومی با جراح خود مشاوره کنند.
هورمون درمانی بعد از هیسترکتومی
در زنانی که هر دو تخمدان آنها همزمان با جراحی هیسترکتومی خارج شده است ، هورمون درمانی به عنوان روشی جایگرین معرفی شده است تا علایم مربط به یائسگی را تسکین دهد. با این حال به دلیل وجود استروژن در هورمون درمانی ، تصور می شود که می تواند سبب عود اندومتریوز شود و به همین علت ، هورمون درمانی تنها برای چندین ماه بعد از هیسترکتومی استفاده می شود تا امکان رشد هر گونه بافت اندومتری را به کمترین حد برساند.
استفاده طولانی مدت (بیش از پنج سال) از هورمون درمانی ترکیبی، سبب بروز خطراتی برای برخی از زنان شده است. زنان باید با پزشک خود درباره جوانب مثبت و منفی و طول مدت درمان مشاوره کنند.