مروری بر آخرین دستورالعمل تشخیص ، پیشگیری و مدیریت HPV
ویروس پاپیلومای انسانی (Human Papiloma Virus) و یا همان HPV جزو خانواده ویروس های DNA دار دو رشته ای است که فقط سلولهای اپی تلیوم پوست و مخاط را درگیر می کند.
این عفونت یکی از شایعترین بیماریهای منتقله از طریق تماس جنسی است.
تاکنون 150 نوع از آن تشخیص داده شده که فقط 40 ژنوتایپ آن مربوط به ناحیه تناسلی است و می تواند این ناحیه را آلوده کند.
اغلب این عفونت ها خود محدود شونده (self limited) و بدون علامت بوده و در بسیاری از موارد شناسایی نمی شود.
تایپ های ژنیتال HPV بر اساس ارتباط اپیدمیولوژیک آنها با کانسر سرویکس به دو دسته کم خطر (Low risk HPV) و پر خطر (High risk HPV) طبقه بندی شده اند.
تایپ های پر خطر یا انکوژن (oncogen) می تواند طیف وسیعی از تغییرات با درجه کم (low grade) تا درجه بالا (high grade) را در سلولهای دهانه رحم (سرویکس) ایجاد کنند و ضایعات پیش سرطانی ، کانسر ناحیه سرویکس ، پنیس ، آنال ، واژینال ، ولوال و اروفارنژیال ایجاد نمایند.
عفونت پایدار (persistant) با تایپهای انکوژن ویروس بعنوان قوی ترین عامل خطر برای ایجاد ضایعات پره کانسر و کانسر مرتبط با HPV محسوب می شود.
بروز همه کانسرهای سرویکس به تایپ های پر خطر HPV نسبت داده می شود.
عامل 70 درصد کانسر سرویکس هم ژنوتایپ های 16 و 18 می باشد.
12 تایپ پر خطر دیگر عبارتند از : 31 ، 33 ، 35 ، 39 ، 45 ، 51 ، 52 ، 54 ، 56 ، 58 ، 59 و 68 می باشند.
تنها کانسر مرتبط با HPV که برای آن غربالگری توصیه شده است کانسر دهانه رحم است که این غربالگری بر مبنای انجام تست پاپ اسمیر (بررسی سیتولوژی دهانه رحم) به همراه آزمایش بررسی HPV استوار است که به انجام همزمان این دو تست اصطلاحاً Cotest گفته می شود.
انتقال HPV
از آنجائیکه شایعترین نوع عفونت ناشی از HPV عفونت آنوژنیتال است بنابراین انتقال ان هم از ناحیه آنوژنیتال صورت می گیرد ، اما می تواند از نقاط دیگری نظیر حلق و دهان هم منتقل شود.
اساساً انتقال ژنیتال ، از طریق تماس جنسی (معمولاً همراه با مقاربت یا Coital) و یا تماس های نزدیک (intimate) مانند تماس دهانی – ژنیتال ، ژنیتال – ژنیتال غیر مقاربتی (Non coital) صورت می گیرد.
بنابراین مقاربت برای انتقال عفونت ضروری نیست.
در یک سری از مقالات گزارشاتی از وجود عفونت در دختران باکره گزارش شده است که به نظر می رسد اغلب آنها با رفتارهای غیر مقاربتی مرتبط باشد.
انتقال HPV بین شرکاء جنسی بسیار شایع است ، هرچند که در این نوع انتقال ، انتقال از زنان به مردان شایع تر از انتقال از مردان به زنان می باشد.
راههای غیر جنسی انتقال نظیر انتقال از مادر به جنین از طریق کانال زایمان و یا وسایل پزشکی (مثل پروب واژینال سونوگرافی) کمتر شایع است.
ثابت ترین عامل پیشگویی کننده عامل انتقال ، میزان فعالیت جنسی یک فرد ، بخصوص تعداد شرکاء جنسی یک فرد است و هرچه بیشتر امکان انتقال هم بیشتر می شود.
سیر طبیعی عفونت HPV
اغلب عفونت های HPV گذرا و بدون علامت هستند و مشکل بالینی ایجاد نمی کنند. 70% افراد مبتلا به عفونت جدید HPV در ناحیه سرویکس رحم می توانند در عرض یکسال و تقریباً 90% آنها در عرض دو سال از عفونت پاک شده و ویروس را از بین ببرند.
بنابراین اکثر افراد فعال از لحاظ جنسی ممکن است بدون آنکه هرگز خودشان متوجه شده باشند به عفونت ناشی از HPV مبتلا شده باشند و بهبود یافته باشند.
متوسط دوره یک عفونت جدید HPV (منظور یک ژنوتایپی که قبلاً به آن مبتلا نشده اند) ، در زنان و مردان تقریباً 8 ماه است.
خطر تداوم عفونت و پیشرفت آن به سمت ضایعات پیش کانسری بر اساس تایپ HPV و نیز فاکتورهای میزبان (افراد با کاهش سطح سیستم ایمنی مانند ابتلا به بیماری HIV ، افراد سیگاری ، افراد با تغذیه نادرست و رژیم های غذایی بشدت محدود شونده و یا درگیری واژن با عفونت هایی نظیر کلامیدیا ، HSV و غیره) متغیر است.
بطور مثال HPV 16 بیش از سایر تایپ های پر خطر تمایل به تداوم (persistance) و پیشرفت به سمت کانسر دارد.
معمولاً بین عفونت اولیه HPV و ایجاد کانسر سرویکس فاصله چند دهه ای دیده می شود که هرچند در مواردی از پیشرفت سریع بیماری در کمتر از 10 سال (بخصوص در زمانی که یک فرد بطور همزمان با چندین ژنوتایپ HPV عفونی شده است).
ویروس اثر پینگ پونگی (ping pong effect) ندارد یعنی یک زوج در یک رابطه یکدیگر را مکرر آلوده نمی کند.
بعد از تماس یک فرد با یک ژنوتایپ از HPV و پاکسازی آن ، فرد احتمالاً به آن ژنوتایپ خاص ایمنی پیدا می کند.
بنابراین عفونت مجدد می تواند با تایپ جدیدی از HPV و در یک رابطه جدید رخ دهد.
خطر عفونت مجدد (re-infection) با یک تایپ خاص HPV نادر است.
در پاکسازی ویروس هم ایمنی سلولار و هم هومورال (تولید آنتی بادی) بر علیه یک ژنوتایپ خاص ایجاد شده و منجر به پاکسازی ویروس می شود.
عوامل خطر کانسر سرویکس
عوامل خطر کانسر سرویکس عبارتند از:
- ابتلا به انواع پرخطر HPV
- شروع زودرس فعالیت جنسی (کمتر از 16 سالگی که هنوز ناحیه T Zone در دهانه رحم به بلوغ کامل نرسیده و آسیب پذیری بیشتری نسبت به عفونت HPV دارد)
- تعداد زیاد شرکای جنسی (بیشتر از 4 نفر)
- تست سرولوژیک بر علیه HIV
- دریافت درمانهای تضعیف کننده سیستم ایمنی (مثل انواع ترکیبات کورتونی)
- مصرف سیگار
- مصرف داروهای خوراکی ضد بارداری
- تعداد بالای زایمان
- التهاب مزمن واژن به سایر عفونت های منتقله از طریق تماس جنسی (کلامیدیا ، مایکوپلاسما ، HSV ، هموفیلیوس دوکره ای ، تریکوموناس واژینالیس و …)
با این حال انجام ندادن روتین غربالگری برای کانسر سرویکس هنوز مهمترین فاکتور خطر برای ابتلا به این کانسر می باشد.
کانسر سرویکس و HPV
عامل 99% کانسر سرویکس ژنوتایپ های پر خطر HPV است.
عامل 70% کانسر سرویکس ژنوتایپ های 16 و 18 است.
مفید بودن تست های آزمایشگاهی که بطور همزمان ژنوتایپ های کم خطر را هم اندازه گیری می کنند هنوز مشخص نشده و توصیه نمی شود (چرا که منجر به سردرگمی پزشک و بیمار و همینطور بردن بیمار به مسیر درمان غیر ضروری و یا overtreatment کردن بیمار می شود).
غربالگری عفونت HPV
در غربالگری HPV باید به خاطر داشت که هیچ یک از تست های غربالگری دارای حساسیت (senditivity) صد در صد نبوده و بنابراین قادر به حذف کامل خطر ابتلا به کانسر سرویکس نمی باشد.
انجام یک تست HPV غیراستاندارد (فاقد تاییدیه FDA) می تواند منجر به اقدامات درمانی غیر ضروری ، همراه با درد و خونریزی شود.
بعلاوه نتیجه مثبت آن می تواند باعث اضطراب فرد و انگ (stigma) ابتلا به بیماری منتقل شونده از طریق جنسی شود.
بنابراین با توجه به نکات فوق بهتر است در غربالگری از روش هایی استفاده شود که مستندات کنترل کیفی آن (از جمله حساسیت ، ویژگی و غیره) مورد تایید سازمان غذا و دارو آمریکا (FDA) قرار گرفته باشد.
شیوع کانسر سرویکس در زنان 15 تا 19 سال بسیار نادر است (از هر یک میلیون خانم در این سنین یک یا دو مورد مبتلا به کانسر گزارش می شود) و فقط یک درصد موارد کانسر در دختران 21 ساله گزارش می شود.
هرچند شیوع HPV های پرخطر در دختران زیر 21 سال بیشتر است ولی میزان پاکسازی و بهبود عفونت در این گروه از زنان بیشتر از زنان مسن تر صورت می گیرد.
بنابراین شروع زودرس غربالگری کانسر سرویکس منجر به افزایش موارد بیبشتر کانسر سرویکس نمی شود. بنابراین زنان زیر 21 سال صرف نظر از سن شروع فعالیت جنسی نیاز به غربالگری نداشته و باید از سنین 21 به بعد غربالگری شروع شود.
از آنجائیکه در بیش از 90% عفونت ناشی از HPV به خودی خود و در عرض دو سال از بین می رود و فرد پاک می شود، بنابراین در بازه سنی 21 تا 29 سال غربالگری با پاپ اسمیر هر سه سال یکبار (به شرط در دسترس بودن پاپ اسمیر استاندارد و درست) کافی است و نیازی به انجام همزمان آزمایش پاپ اسمیر و HPV که به آن co-testing می گویند نیست.
در گستره سنی بین 31 تا 65 سال توصیه می شود که هر پنج سال co-testing انجام شود.
در بیماران با سابقه CIN2/3 در 20 سال گذشتته ، افراد مبتلا به HIV ، مبتلایان به نقص سیستم ایمنی (مثل گیرندگان عضو پیوندی) لازم است غربالگری برای HPV را سالیانه انجام دهند.
در سنین بالای 65 سال شیوع +CIN2 نادر بوده و موارد مثبت کاذب تست های غربالگری زیاد می باشد. خطر ابتلا به عفونت HPV هم در این افراد کم است (5 تا 10%) ، بیوپسی و کولپوسکوپی و درمان هم در این بیماران نسبتاً مشکل بوده و با عوارض همراه است.
منبع: